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UMDPCS : UNITÉ MIXTE DE DÉVELOPPEMENT CONTINU SANTÉ (FORMATION CONTINUE)

Fiche de renseignement

Vous intervenez pour la première fois ? Vous allez utiliser votre véhicule personnel ?
Merci de :

  • Remplir le formulaire de renseignement.
    • Nous envoyer un RIB pour que nous puissions prendre en charge vos déplacements.
  • Remplir le formulaire d'utilisation d'un véhicule personnel si vous allez utiliser votre véhicule pour vous rendre sur le lieu de votre intervention.
    • Nous envoyer une copie de votre permis de conduire et de votre carte grise

Télécharger pdf Accéder au formulaire de renseignement

Pour envoyer le formulaire de renseignement par mail, ouvrez le formulaire à l'aide du logiciel Adobe Reader : Obtenir Adobe Reader DC

Remplissez le formulaire puis cliquez sur "Envoyer par mail" en bas du formulaire, le formulaire sera envoyé via votre logiciel de messagerie.
Si vous n'avez pas de logiciel de messagerie, remplissez le formulaire, enregistrez le sur votre ordinateur puis envoyez le en pièce jointe à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

Télécharger pdf Accéder au formulaire d'utilisation d'un véhicule personnel
Une fois ce formulaire rempli et signé, vous pouvez le scanner et l'envoyer par mail ou par courrier avec la copie de la carte grise et du permis de conduire à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

  • Il est possible de prendre en photo les pièces justificatives avec votre téléphone portable et de nous les envoyer mail.
  • Vous pouvez aussi envoyer ces formulaires avec les pièces demandées par courrier à :

Boualem HAIMOUN
UMDPCS - UFR des Sciences de Santé
Formulaire de renseignement
7 boulevard Jeanne d'Arc
21000 DIJON

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Nous contacter

Par mail :
Pour toutes questions au sujet de nos formations, contactez l'UMDPCS

 

Par téléphone :
03.80.39.34.96
de 10h00 à 11h30 et de 14h00 à 16h30

 

Par courrier:
UMDPCS
UFR des Sciences de Santé
7 boulevard Jeanne d'Arc
21000 DIJON

Organisme agréé DPC   
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