Fiche de renseignement

Vous intervenez pour la première fois ? Vous allez utiliser votre véhicule personnel ?
Merci de :

• Remplir le formulaire de renseignement avec :
  • Un RIB, une copie de votre permis de conduire et de votre carte grise

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Si vous n'avez pas de logiciel de messagerie, remplissez le formulaire, enregistrez le sur votre ordinateur puis envoyez le en pièce jointe à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

• Il est possible de prendre en photo les pièces justificatives avec votre téléphone portable et de nous les envoyer mail.
  
  
• Vous pouvez aussi envoyer ce formulaire avec les pièces demandées par courrier à :

UMDPCS 
Bâtiment B2 Medecine
2 Boulevard du Maréchal de Lattre de Tassigny
CS 87900 - 21079 DIJON CEDEX