Fiche de renseignement

Vous intervenez pour la première fois ? Vous allez utiliser votre véhicule personnel ?
Merci de :

• Remplir le formulaire de renseignement avec :
  • Un RIB, une copie de votre permis de conduire et de votre carte grise

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Remplissez le formulaire puis cliquez sur "Envoyer par mail" en bas du formulaire, le formulaire sera envoyé via votre logiciel de messagerie.
Si vous n'avez pas de logiciel de messagerie, remplissez le formulaire, enregistrez le sur votre ordinateur puis envoyez le en pièce jointe à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

• Il est possible de prendre en photo les pièces justificatives avec votre téléphone portable et de nous les envoyer mail.
  
  
• Vous pouvez aussi envoyer ce formulaire avec les pièces demandées par courrier à :

UMDPCS 
Bâtiment B2 Medecine
2 Boulevard du Maréchal de Lattre de Tassigny
21000 DIJON