Fiche de renseignement

Vous intervenez pour la première fois ? Vous allez utiliser votre véhicule personnel ?
Merci de :

• Remplir le formulaire de renseignement :

 Accéder au formulaire de renseignement

Vous pouvez remplir le formulaire de renseignement à l'aide du logiciel Adobe Reader :
Obtenir Adobe Reader DC

• Joindre les documents suivants au format PDF :

• Un RIB
• Une copie de votre permis de conduire
• Une copie de votre carte grise 

• Veuillez ensuite envoyer le formulaire ainsi que les pièces demandées :

• Par mail à l'adresse : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Ou

• Par courrier à l'adresse suivante :

UMDPCS 
Bâtiment B2 Medecine
2 Boulevard du Maréchal de Lattre de Tassigny
CS 87900 - 21079 DIJON CEDEX